表8.2.9   最终结清支付申请(核准)表

             表8.2.9   最终结清支付申请(核准)表

工程名称:                        标段:                             编号:

致:(发包人全称)                         

    我方于                               期间已完成了缺陷修复工作,根据施工合同的约定,现申请支付最终结清合同款额为(大写)                元,(小写)                 元,请予核准。

具体项目如下:

序号

名称

申请金额(元)

复核金额(元)

备注

1

已预留的质量保证金




2

应增加因发包人原因造成缺陷的修复金额




3

应扣减承包人不修复缺陷、发包人组织修复的金额




4

最终应支付的合同价款









附:上述2、3项详见附件清单

                                      承包人(章)

    造价工程师:                      承包人代表:                  日期:              

复核意见:

¨与实际施工情况不相符,修改意见见附件。

¨与实际施工情况相符,具体金额由造价工程师复核。

监理工程师:

日期:              

复核意见:

你方提出的支付申请经复核,最总应支付金额为(大写)                元,(小写)                 元。


造价工程师:

日期:              

审核意见:

¨不同意。

¨同意,支付时间为本表签发后的15日内。

   

发包人(章)

发包人代表:

日期:          

注:1.在选择栏中的“¨”内做标识“”。如监理人、造价咨询人已退场,监理工程师、造价工程师栏可空缺;

2.本表一式四份,由承包人填报,发包人(监理人、工程造价咨询人)、承包人各存一份,如监理人、造价咨询人已退场不需存档;

3.复核、审核意见需附上有关复核、审核计算(计价)附件。


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